Studi: Perombakan layanan kesehatan untuk meningkatkan biaya klaim sebesar 32 persen

Biaya klaim medis – yang merupakan pendorong terbesar premi asuransi kesehatan – akan meningkat rata-rata sebesar 32 persen untuk polis asuransi individu di bawah kepemimpinan Presiden Obama, menurut sebuah studi yang dilakukan oleh kelompok analis risiko keuangan terkemuka di AS.

Laporan ini bisa menjadi masalah besar bagi pemerintahan Obama pada saat banyak negara masih skeptis terhadap Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Perkiraan tersebut baru-baru ini dikeluarkan oleh Asosiasi Aktuaris kepada para anggotanya.

Meskipun beberapa negara bagian akan mengalami penurunan biaya klaim medis per orang, laporan tersebut menyimpulkan bahwa sebagian besar negara bagian akan mengalami peningkatan dua digit di pasar asuransi kesehatan masing-masing, di mana masyarakat membeli perlindungan langsung dari perusahaan asuransi.

Kesenjangan yang ada sangat mencolok. Pada tahun 2017, proyeksi peningkatannya akan mencapai 62 persen di California, sekitar 80 persen di Ohio, lebih dari 20 persen di Florida, dan 67 persen di Maryland. Sebagian besar alasan tingginya biaya klaim adalah karena orang-orang yang lebih sakit diperkirakan akan bergabung dalam kelompok tersebut, kata laporan itu.

Laporan tersebut tidak membuat perkiraan serupa untuk rencana pemberi kerja, yang merupakan program utama bagi pekerja dan keluarga mereka. Hal ini karena dampak utama dari undang-undang Obama adalah terhadap orang-orang yang tidak mendapatkan perlindungan melalui pekerjaan mereka.

Pemerintah mempertanyakan rancangan penelitian tersebut, dengan mengatakan penelitian tersebut hanya berfokus pada satu bagian dari teka-teki dan mengabaikan strategi keringanan biaya dalam undang-undang seperti kredit pajak untuk membantu masyarakat membayar premi dan pembayaran khusus kepada perusahaan asuransi yang mencakup sebagian besar orang sakit. .menarik Studi ini juga tidak memperhitungkan potensi dampak penurunan harga dari persaingan di pasar asuransi negara baru yang akan mulai berlaku pada 1 Oktober, kata pejabat pemerintah.

“Adalah menyesatkan jika hanya melihat beberapa ketentuan undang-undang, karena bersama-sama undang-undang tersebut akan mengurangi biaya,” kata juru bicara Layanan Kesehatan dan Kemanusiaan Erin Shields Britt.

Namun seorang pakar nasional terkemuka, yang baru saja pensiun dari kepala aktuaris Medicare, Rick Foster, mengatakan bahwa laporan tersebut melakukan “pekerjaan yang kredibel” dalam memperkirakan potensi pendaftaran dan biaya berdasarkan undang-undang tersebut, “tanpa mencoba untuk mengarahkan jawaban ke arah tertentu.”

“Meskipun demikian,” tambah Foster, “aktuaris cenderung konservatif secara finansial, sehingga berbagai asumsi mungkin lebih cenderung mempertimbangkan apa yang mungkin salah daripada mengharapkan segala sesuatunya berjalan dengan baik.” Aktuaris menggunakan statistik dan teori ekonomi untuk membuat proyeksi biaya jangka panjang untuk program asuransi dan pensiun yang disponsori oleh dunia usaha dan pemerintah. Asosiasi ini berkantor pusat di dekat Chicago.

Kristi Bohn, aktuaris yang terlibat dalam penelitian ini, mengakui bahwa penelitian ini tidak berupaya memperkirakan dampak subsidi, persaingan perusahaan asuransi, dan faktor-faktor lain yang dapat memoderasi kenaikan biaya. Dia mengatakan tujuannya adalah untuk melihat biaya perawatan medis yang mendasarinya.

“Biaya klaim adalah pendorong paling penting dari premi layanan kesehatan,” katanya.

“Kami tidak melihat diri kami sebagai sebuah organisasi politik,” tambah Bohn. “Kami mencoba mencari tahu situasi apa yang ada.”

Sisi positifnya, laporan tersebut menemukan bahwa undang-undang tersebut akan mencakup lebih dari 32 juta orang Amerika yang saat ini tidak memiliki asuransi jika diterapkan secara bertahap. Dan beberapa negara bagian – termasuk New York dan Massachusetts – akan mengalami penurunan biaya klaim sebesar dua digit di pasar individual.

Ketidakpastian mengenai biaya telah menjadi masalah besar sejak undang-undang tersebut disahkan tiga tahun lalu, dan hal ini masih terjadi hanya beberapa bulan sebelum upaya besar untuk memberikan perlindungan bagi mereka yang tidak memiliki asuransi dimulai pada 1 Oktober. Rumah tangga kelas menengah akan dapat membeli asuransi swasta bersubsidi di pasar-pasar baru, sementara masyarakat berpenghasilan rendah akan dikirim ke Medicaid dan program jaring pengaman lainnya. Negara bebas menerima atau menolak perluasan Medicaid yang juga ditawarkan berdasarkan undang-undang.

Obama berjanji bahwa undang-undang baru ini akan menurunkan biaya. Sekarang tampaknya sedikit. Meskipun negara ini telah menikmati ketenangan dalam inflasi layanan kesehatan dalam beberapa tahun terakhir, bahkan beberapa mantan penasihat pemerintah mengatakan bahwa putaran baru undang-undang pengendalian biaya akan diperlukan.

Bohn mengatakan penelitian ini menyajikan gambaran yang beragam secara keseluruhan.

Jutaan orang yang sekarang tidak memiliki asuransi akan terlindungi karena pasar asuransi yang dibeli langsung akan meningkat dua kali lipat dengan bantuan subsidi pemerintah. Studi tersebut menemukan bahwa pasarnya akan tumbuh hingga lebih dari 25 juta orang. Namun biaya akan meningkat karena pengeluaran untuk kelompok masyarakat yang lebih sakit dan kelompok berbiaya tinggi lainnya akan melebihi jumlah kelompok masyarakat muda dan sehat yang ikut serta dalam program ini.

Beberapa kasus berbiaya lebih tinggi akan berasal dari kumpulan asuransi berisiko tinggi yang ada di negara bagian tersebut. Orang-orang tersebut kini dapat memperoleh perlindungan di pasar asuransi perorangan, karena perusahaan asuransi tidak lagi dapat menolak mereka. Orang lain pada akhirnya akan membeli paket asuransi mereka sendiri karena perusahaan tempat mereka bekerja membatalkan pertanggungan. Meskipun beberapa dari orang-orang ini mungkin menghemat uang untuk diri mereka sendiri, pada akhirnya mereka akan menambah biaya bagi orang lain.

Salah satu alasan perbedaan besar dalam penelitian ini adalah karena negara bagian mempunyai populasi dan peraturan asuransi yang berbeda. Di sejumlah kecil negara bagian yang perusahaan asuransinya sudah dilarang membebankan tarif lebih tinggi kepada lansia dan orang yang sakit, dampak biayanya lebih kecil.

“Negara-negara memulai dari titik awal yang berbeda, dan semuanya bertemu,” kata Bohn.

Studi ini juga tidak memodelkan kemungkinan hasil tambal sulam dari beberapa negara bagian yang menerima perluasan undang-undang Medicaid sementara negara bagian lainnya menolaknya. Laporan ini menyajikan perkiraan untuk dua skenario hipotetis di mana semua negara menerima atau menolak perluasan tersebut.

Larry Levitt, pakar asuransi di Kaiser Family Foundation yang non-partisan, meninjau laporan tersebut dan mengatakan para aktuaris perlu menjawab lebih banyak pertanyaan.

“Saya secara umum mengkarakterisasinya sebagai memberikan informasi latar belakang yang berguna, tapi menurut saya itu tidak cukup lengkap untuk dianggap sebagai proyeksi,” kata Levitt. Kesimpulan bahwa perusahaan yang memiliki pekerja yang sakit akan membatalkan cakupan asuransi adalah “spekulatif,” katanya.

Peringatan lain: Society of Actuaries mengontrak Optum, anak perusahaan UnitedHealth Group, untuk melakukan penomoran yang mendorong laporan tersebut. United juga memiliki perusahaan asuransi kesehatan terbesar di negara itu. Bohn mengatakan penelitian tersebut mencerminkan kesimpulan profesional masyarakat, bukan Optum atau perusahaan induknya.