Investigasi menyalahkan pilot dan kesalahan awak setelah pesawat terbang ke negara yang salah
Investigasi terhadap penerbangan AirAsia X yang berbelok ke arah yang salah setelah lepas landas dari Sydney, Australia mengungkap serangkaian kegagalan yang dilakukan oleh pilot dan awak pesawat.
Pada 10 Maret 2015, penerbangan 223 menuju Kuala Lumpur harus dialihkan ke Melbourne untuk mendarat setelah kapten secara tidak sengaja memasukkan data yang salah ke dalam komputer penerbangan.
Sebuah laporan dari Biro Keselamatan Transportasi Australia menemukan bahwa kapten salah dalam posisi memanjang pesawat sejauh lebih dari 6.800 mil, menyebabkan sistem navigasi di dalam pesawat A330 berputar.
“Meskipun terdapat sejumlah peluang untuk mengidentifikasi dan memperbaiki kesalahan tersebut, kesalahan tersebut baru diketahui setelah pesawat mengudara dan mulai bergerak ke arah yang salah,” kata laporan ATSB.
“ATSB juga menemukan bahwa pesawat tersebut tidak dilengkapi dengan sistem manajemen penerbangan yang ditingkatkan yang dapat mencegah kesalahan entri data baik melalui inisialisasi otomatis atau koreksi otomatis atas kesalahan manual.”
Pengendali Lalu Lintas Udara terpaksa menahan pesawat di landasan lain ketika pesawat AirAsia X membelok ke jalurnya.
Laporan tersebut mencatat bahwa awak pesawat mencoba untuk “menyelesaikan dan memperbaiki situasi saat berada di bawah beban kerja yang berat”, namun hal ini hanya memperburuk masalah.
“Dikombinasikan dengan panduan terbatas dari daftar periksa yang tersedia, hal ini menyebabkan kesalahan lebih lanjut oleh awak pesawat dalam diagnosis dan pengoperasian sakelar dek penerbangan,” kata laporan itu.
Pilot meminta untuk kembali ke Sydney untuk mendarat, tetapi kondisi cuaca yang memburuk menyebabkan pesawat tersebut harus dialihkan ke Melbourne dengan bantuan ATC untuk pendaratan visual.
ATSB memuji kinerja Pengendali Lalu Lintas Udara karena “mengurangi risiko terhadap pesawat dan pesawat lain di area tersebut”.
“Peristiwa ini menyoroti bahwa bahkan awak penerbangan yang berpengalaman pun tidak kebal terhadap kesalahan entri data,” kata laporan itu.
Namun, mengikuti prosedur dan melakukan peningkatan peralatan yang direkomendasikan oleh produsen pesawat akan membantu mencegah atau mendeteksi kesalahan tersebut.
Menanggapi kejadian tersebut, AirAsia X melakukan sejumlah perubahan, termasuk pengembangan buletin dan paket pelatihan baru untuk awak pesawat.
Maskapai ini juga berbagi pembelajaran dari penyelidikan internalnya dengan seluruh pilot dan meninjau prosedur pemulihan yang diperlukan jika terjadi kejadian serupa.
AirAsia X memulai penerbangan langsung ke Australia pada tahun 2007, dan saat ini terbang antara Kuala Lumpur dan Gold Coast, Sydney, Melbourne dan Perth.