NTSB menyalahkan ‘salah urus pilot’ dalam kecelakaan Asiana Airlines

WASHINGTON – Pilot Asiana Flight 214 menyebabkan jatuhnya pesawat mereka yang membawa lebih dari 300 orang tahun lalu karena jatuh saat hendak mendarat di San Francisco, termasuk secara tidak sengaja menonaktifkan kontrol kecepatan udara utama pesawat, Dewan Keselamatan Transportasi Nasional menyimpulkan pada hari Selasa.

Namun dewan juga mengatakan kompleksitas autothrottle dan autoflight Director Boeing 777 – dua sistem kontrol penerbangan utama pesawat – berkontribusi terhadap kecelakaan itu. Materi yang diberikan oleh Boeing kepada maskapai penerbangan yang tidak menjelaskan dalam kondisi apa autothrottle tidak secara otomatis mempertahankan kecepatan juga salah.

777 telah beroperasi selama 18 tahun dan merupakan salah satu pesawat berbadan lebar terpopuler di dunia, terutama untuk perjalanan internasional. Hingga kecelakaan tahun lalu, belum ada satu pun kecelakaan fatal yang terjadi.

Penjabat ketua dewan, Chris Hart, memperingatkan bahwa kecelakaan itu menyoroti masalah yang telah lama mengganggu regulator penerbangan di seluruh dunia – bahwa semakin kompleksnya kontrol pesawat otomatis yang dirancang untuk meningkatkan keselamatan juga menciptakan peluang baru untuk terjadinya kesalahan.

Awak penerbangan Asiana “terlalu bergantung pada sistem otomatis sehingga mereka tidak sepenuhnya memahaminya,” kata Hart.

“Dalam upaya mereka untuk mengimbangi tidak dapat diandalkannya kinerja manusia, para perancang sistem kendali otomatis tanpa disadari menciptakan peluang untuk jenis kesalahan baru yang bahkan bisa lebih serius daripada kesalahan yang mereka coba hindari,” katanya.

Pelatihan pilot maskapai penerbangan yang berbasis di Korea Selatan ini juga cacat.

Dari 307 orang di dalam Penerbangan 214, tiga remaja Tiongkok tewas dalam kecelakaan 6 Juli 2013. Hampir 200 orang terluka, termasuk 49 orang luka serius. Kecelakaan ini tetap menjadi satu-satunya kecelakaan penerbangan penumpang yang fatal di AS dalam lima tahun terakhir.

Asiana Airlines mengatakan pihaknya telah menerapkan rekomendasi pelatihan NTSB, dan setuju dengan temuan NTSB bahwa salah satu faktornya adalah kompleksitas sistem autothrottle dan autopilot, serta penjelasannya dalam manual pelatihan Boeing.

Boeing segera menolak anggapan bahwa sistem otomatis 777 berkontribusi terhadap kecelakaan tersebut, dengan alasan catatan keselamatan pesawat.

“Sistem penerbangan otomatis telah berhasil digunakan selama lebih dari 200 juta jam terbang di berbagai model pesawat, dan lebih dari 55 juta pendaratan aman,” kata perusahaan itu dalam sebuah pernyataan. Bukti yang dikumpulkan selama penyelidikan ini menunjukkan bahwa semua sistem pesawat berfungsi sesuai desain.

Dewan tersebut, yang membuat 27 rekomendasi untuk mencegah bencana di masa depan, tidak mengatakan bahwa autothrottle tidak berfungsi sesuai rencana. Namun desainnya, dalam keadaan tertentu, dapat menimbulkan kebingungan mengenai apakah kecepatannya dikontrol atau dalam keadaan tidak aktif.

Dewan keselamatan “melakukan hal yang benar,” kata Ilyas Akbari, pengacara Los Angeles yang mewakili 16 penumpang Penerbangan 214. “Dibutuhkan keberanian untuk menyebut Boeing karena mereka adalah pabrikan Amerika” dan salah satu pemberi kerja dan eksportir terbesar di Amerika.

Namun sebagian besar kesalahan terletak pada Asiana dan pilotnya, kata Akbari.

Penyelidik mengatakan tiga pilot veteran penerbangan tersebut membuat 20 hingga 30 kesalahan berbeda, sebagian kecil dan sebagian lagi signifikan, selama pendekatan pendaratan tanggal 6 Juli 2013.

Kesalahan yang terjadi antara lain adalah pilot tidak mengikuti prosedur perusahaan ketika mereka tidak memberitahukan ketinggian pesawat, kecepatan dan tindakan yang mereka ambil selama pendekatan pendaratan. Mereka juga tidak memantau dengan cermat kecepatan udara pesawat – yang merupakan faktor fundamental dalam penerbangan. Sebaliknya, mereka berasumsi bahwa autothrottle mempertahankan kecepatan yang diperlukan untuk pendaratan yang aman.

Namun kapten yang menerbangkan pesawat, Lee Kang Kuk (45), yang baru mengenal 777, secara tidak sengaja menghalangi autothrottle untuk mengontrol kecepatan pesawat. Kuk mematikan gas setelah pesawat tiba-tiba naik terlalu tinggi. Dia berasumsi bahwa throttle akan secara otomatis melanjutkan kecepatan kontrol, seperti yang dirancang untuk dilakukan dalam sebagian besar keadaan. Namun karena dia mematikan autopilot pada saat yang sama, autothrottle tetap berada pada kecepatan terakhir yang dipilih, yaitu idle.

Seorang kapten pelatihan yang duduk di sebelah Lee di kursi kanan tidak menyadari kesalahan tersebut, dan kemudian memperparahnya dengan mematikan hanya satu dari dua sistem kontrol penerbangan utama lainnya. Kedua sistem seharusnya hidup atau mati, tetapi tidak satu sistem hidup dan mati.

Pilot ketiga yang duduk di kursi lompat memperhatikan bahwa pesawat turun terlalu cepat, namun tidak segera berbicara. Pilot juga tidak segera membatalkan pendaratan ketika mereka menyadari ada yang tidak beres. Namun saat mereka meminta “pergi berkeliling”, semuanya sudah terlambat.

Pesawat terlalu rendah dan terlalu lambat saat mendekati landasan. Ekornya membentur tembok laut dan robek. Sisa pesawat berputar dan meluncur ke landasan.

Dua dari tiga remaja yang meninggal tidak mengenakan sabuk pengaman dan terlempar dari pesawat. Remaja ketiga kepalanya terbentur salah satu pintu pesawat, namun selamat dari kecelakaan tersebut. Dia meninggal ketika dia pingsan dan ditabrak oleh dua kendaraan Pemadam Kebakaran San Francisco dalam kekacauan yang terjadi kemudian. Hampir 200 orang terluka.

Dalam sebuah pernyataan hari Selasa, Kepala Pemadam Kebakaran Joanne Hayes-White mengatakan mereka telah meningkatkan pelatihan mereka dan dia “sangat bangga” dengan semua petugas pertolongan pertama.

“Mereka menyelamatkan penumpang dari pesawat yang terbakar, memadamkan api dan menabrak pesawat, merawat dan mengangkut penumpang terluka yang terlibat dalam kecelakaan itu,” katanya.

Ada banyak “jika tetapi” dalam kesimpulan dewan. Jika gadis-gadis itu mengenakan sabuk pengaman, mereka mungkin akan selamat bersama penumpang lainnya.

Dan dewan merekomendasikan sistem peringatan yang lebih baik untuk pilot.

Dalam kasus ini, alarm memang berbunyi di kokpit, tapi sudah terlambat.

“Ketika pesawat terlalu rendah dan terlalu lambat, harus ada sistem peringatan yang memadai sebelum terjadinya bencana untuk mencegah terjadinya bencana,” kata pengacara penerbangan Marc Moller, yang perusahaannya mewakili keluarga korban.