Studi: Pengeluaran perusahaan asuransi untuk obat-obatan mahal meroket pada tahun 2003-2014

Studi terbaru mengenai harga obat menemukan bahwa pengeluaran perusahaan asuransi AS untuk obat resep yang mahal meningkat hampir empat kali lipat dari tahun 2003 hingga 2014, ketika jumlah resep yang diisi meningkat tiga kali lipat.

Pengeluaran untuk obat-obatan “khusus” yang mahal berdasarkan rencana asuransi komersial melonjak dari 11 persen pengeluaran untuk semua resep yang diberikan pada tahun 2003 menjadi 43 persen pada tahun 2014, menurut penelitian yang diterbitkan pada hari Rabu oleh jurnal Health Affairs. Sementara itu, jumlah resep obat khusus meningkat dari 0,6 persen dari jumlah resep yang diisi pada tahun 2003 menjadi 1,8 persen pada tahun 2014.

Peneliti Stacie Dusetzina, asisten profesor farmasi dan kesehatan masyarakat di Universitas North Carolina-Chapel Hill, menemukan bahwa biaya yang dikeluarkan pasien untuk membeli obat-obatan mahal meningkat 46 persen selama periode tersebut.

“Ini bisa menjadi pertanda apa yang akan terjadi selanjutnya,” katanya. “Ada banyak pengobatan baru yang harganya sangat mahal dan siap memasuki pasar. Hal ini akan sangat meningkatkan pengeluaran.”

Harga obat resep telah meningkat di AS selama dekade terakhir, sehingga membebani anggaran perusahaan asuransi dan program kesehatan negara bagian dan federal serta menjadi isu hangat di Kongres dan pemilihan presiden.

Obat-obatan khusus dulunya hanya merupakan obat-obatan kecil, yang biasanya merupakan obat-obatan yang disuntikkan untuk kanker dan kondisi kronis kompleks yang memerlukan pendinginan, pengawasan ekstra oleh perawat, dan persetujuan awal untuk perlindungan asuransi.

Hal ini telah berubah di tengah lonjakan pengobatan yang sangat mahal – sebagian besar berupa pil – untuk hepatitis C, diabetes, dan penyakit tidak langka lainnya yang telah disetujui dalam beberapa tahun terakhir. Sekarang, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mendefinisikan obat-obatan khusus sebagai obat-obatan yang harganya $600 atau lebih per bulan, dan banyak peneliti akademis dan analis saham menggunakan kata “khusus” sebagai sinonim untuk sangat mahal.

Dusetzina meneliti tren dalam penyaluran dan penggantian biaya yang dibayarkan untuk obat-obatan khusus menggunakan database klaim resep komersial yang dikelola oleh perusahaan konsultan Truven Health. Untuk setiap tahun dalam penelitiannya, dia memeriksa sampel acak sebesar 1 persen dari jutaan klaim yang diproses untuk pelanggan Truven, terutama perusahaan besar dan menengah.

Dia membandingkan total resep yang diisi oleh apotek eceran dan pesanan lewat pos dengan jumlah apotek yang mendapat penggantian $600 atau lebih per bulan. Ini termasuk pil hepatitis C baru, Sovaldi, yang membebani pelanggan paket asuransi Truven rata-rata $28.083 per bulan pada tahun 2014; suntikan rheumatoid arthritis yang lebih tua Humira dan Enbrel, keduanya berharga lebih dari $3,600 per bulan, dan Gleevec, pil berusia 15 tahun untuk leukemia yang rata-rata $10,893 per bulan pada tahun 2014, sekitar empat kali lipat harga awalnya.

Lonjakan pengeluaran dan penggunaan yang ditunjukkan oleh studi Dusetzina serupa dengan temuan dari studi terbaru yang dilakukan oleh perusahaan data dan perusahaan yang mengelola klaim resep untuk perusahaan asuransi dan pemberi kerja. Peningkatan ini didorong oleh kenaikan harga dua digit setiap tahunnya untuk banyak obat, produsen obat yang berfokus pada pengembangan obat untuk kanker dan penyakit langka dengan harga $100.000 atau lebih per tahun, dan jutaan pasien baru yang diasuransikan mendapatkan perlindungan resep.

“Ini tentu saja konsisten dengan apa yang telah kami lihat di pasar dan telah terjadi selama beberapa tahun,” kata Clare Krusing dari kelompok perdagangan America’s Health Insurance Plans.

Holly Campbell, juru bicara kelompok perdagangan Penelitian Farmasi dan Produsen Amerika, mengatakan dalam email bahwa obat-obatan yang dianalisis dalam penelitian tersebut “mencakup pengobatan untuk pasien dengan kondisi yang sebelumnya memiliki sedikit atau tidak ada pilihan sama sekali, seperti kanker dan multiple sclerosis.”

“Berfokus pada daftar harga pengobatan inovatif ini salah menggambarkan dinamika pasar obat resep dengan mengabaikan diskon dan rabat yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi dan manajer manfaat farmasi,” tulis Campbell.

Dusetzina mengatakan produsen obat tidak mengungkapkan jumlah yang mereka berikan kembali kepada pembayar, seperti potongan harga berdasarkan volume setiap obat yang ditanggung perusahaan asuransi setiap bulannya. Namun, harga potongan harga di database Truven mencakup beberapa diskon di muka yang diberikan oleh produsen.

Dia mengatakan temuannya mungkin berada pada skala yang rendah, karena 1 persen dari klaim yang dia periksa mungkin melewatkan beberapa obat untuk kondisi yang sangat langka, yang dapat menelan biaya ratusan ribu dolar setiap tahunnya.

Pasien yang tergabung dalam program kesehatan individu atau perusahaan kecil juga sering kali menanggung persentase biaya yang lebih tinggi dibandingkan orang yang tercakup dalam program kesehatan yang lebih murah hati yang ditawarkan oleh perusahaan besar, kata Dusetzina. Dia mencatat bahwa biaya bulanan pasien untuk obat-obatan khusus meningkat dari sekitar $24 pada tahun 2003 menjadi $35 pada tahun 2014, yang menunjukkan bahwa rencana asuransi mereka menanggung sebagian besar biaya mereka.

Krusing, juru bicara kelompok perusahaan asuransi tersebut, mengatakan banyak obat-obatan baru yang mahal kini diperkenalkan dengan harga yang lebih tinggi dibandingkan obat-obatan pesaing, dan produsen obat-obatan tersebut sering kali menaikkan harga sebagai tanggapannya, yang merupakan kebalikan dari bagaimana pasar biasanya bekerja. Obat-obatan ini akan dilindungi oleh paten yang mengecualikan persaingan yang lebih murah selama 10 hingga 15 tahun, katanya.