Terobosan diabetes terperosok dalam perdebatan keamanan

Ini adalah impian ilmu kedokteran yang tampaknya sangat menarik: pankreas buatan, sebuah pengobatan terobosan yang potensial untuk momok diabetes tipe 1.

Versi buatannya, yang dimaksudkan untuk meniru fungsi pankreas sebenarnya, adalah perangkat kompleks yang menggabungkan monitor glukosa berkelanjutan dan sensor yang melacak gula darah dengan pompa yang secara otomatis memberikan dosis insulin yang tepat pada waktu yang tepat.

Teknologi tersebut dapat membawa perbedaan besar bagi tiga juta orang Amerika yang mengidap penyakit ini. Mereka harus memantau gula darah mereka dengan waspada, bahkan di malam hari, dan berisiko mengalami konsekuensi fatal jika mereka lambat menyadari adanya perubahan yang berbahaya.

Namun hal ini terjebak dalam tarik-menarik yang sudah berlangsung lama di Amerika antara pendukung inovasi medis yang lebih cepat dan mereka yang mencari keamanan yang lebih baik untuk perangkat baru. Konfrontasi baru akan terjadi minggu ini ketika Badan Pengawas Obat dan Makanan (FDA) menetapkan jalur untuk mendapatkan persetujuan peraturan untuk perangkat tersebut, yang diperkirakan akan dilakukan paling cepat pada hari Kamis.

Para pendukung pankreas buatan khawatir bahwa standar yang ditetapkan akan terlalu tinggi dalam hal bagaimana perangkat tersebut dapat diuji pada pasien, sejauh mana perusahaan harus berusaha untuk membuktikan bahwa perangkat tersebut aman, dan apakah ada perubahan pada salah satu komponennya. akan membutuhkan putaran pengujian yang benar-benar baru.

Berdasarkan rekam jejak FDA dengan versi awal perangkat ini, mereka memperkirakan pedoman ini dapat menunda akses terhadap teknologi tersebut selama bertahun-tahun.

Orang-orang di kedua sisi perdebatan memiliki kepentingan pribadi terhadap hasilnya.

Jeffrey Brewer, presiden dan CEO Juvenile Diabetes Research Foundation, sebuah kelompok advokasi yang kuat, memiliki seorang putra remaja yang menderita diabetes tipe 1.

Dia mencatat bahwa raksasa perangkat medis Medtronic memiliki versi awal pankreas buatan yang disebut pompa insulin Paradigm Veo, yang dijual di 50 negara tetapi tidak di Amerika Serikat.

Pompa ini memiliki fitur keamanan otomatis, yang disebut suspensi glukosa rendah, yang mematikan aliran insulin ketika glukosa turun sangat rendah.

Veo, dan perangkat baru yang sedang dikembangkan, dimaksudkan untuk dipakai di luar tubuh, namun dihubungkan ke pasien melalui kateter kecil yang ditempatkan tepat di bawah kulit.

Alat itu bisa mencegah putra Brewer mengalami overdosis insulin dan menghabiskan dua hari di rumah sakit. Brewer mengatakan peraturan FDA yang rumit pada bulan Juni yang mewajibkan bukti keamanan dan kemanjuran untuk suspensi glukosa rendah, yang sudah banyak digunakan di tempat lain, akan menunda persetujuan AS setidaknya untuk 2-1/2 tahun.

Dia khawatir badan tersebut akan mengambil pendekatan serupa ketika mengeluarkan panduan akhir, yang diharapkan minggu ini, mengenai pankreas buatan yang lebih kompleks.

“Hambatan terbesar saat ini adalah FDA,” kata Brewer, yang mengklaim bahwa badan tersebut memperlambat kemajuan.

Charles “Chip” Zimliki, yang memimpin inisiatif FDA untuk mempercepat ketersediaan pankreas buatan, membela kehati-hatian badan tersebut mengenai perangkat yang akan menjadi sandaran banyak nyawa. Zimliki, seorang penderita diabetes tipe 1, mengatakan dia ingin perangkat ini disetujui.

Namun FDA mendapat kritik tajam karena menyetujui perangkat yang tidak aman, seperti pinggul buatan yang ditarik kembali oleh Johnson & Johnson tahun lalu. Badan tersebut kemungkinan besar tidak akan melewatkan langkah apa pun untuk memberikan perangkat serumit pankreas buatan kepada pasien.

“FDA menginginkan pankreas buatan ada di pasaran sama seperti orang lain. Kami hanya harus bekerja sesuai hukum AS untuk memastikannya aman dan efektif,” kata Zimliki dalam sebuah wawancara awal tahun ini.

Analisis Reuters mengenai keluhan signifikan kepada FDA mengenai Medtronic Paradigm Veo menemukan sekitar dua lusin laporan terkait dengan perangkat tersebut, termasuk satu insiden overdosis insulin yang digambarkan sebagai ancaman jiwa dan setidaknya dua lainnya yang merujuk pasien ke rumah sakit. dengan kadar glukosa darah tinggi. Laporan yang dibuat pada bulan Juli 2009, sebagian besar tidak menyebutkan penyebab kerusakan tersebut.

Medtronic mengatakan pihaknya tidak mengetahui adanya masalah khusus terkait dengan fungsi suspensi glukosa rendahnya. Dikatakan bahwa perangkat tersebut memiliki profil keamanan yang tinggi dan dua lusin keluhan berarti satu dari 3.000 pompa.

Untuk melakukannya dengan benar

Kecintaan Brewer lahir dari rasa takut dan frustrasi yang dimiliki oleh banyak orang tua yang memiliki anak-anak penderita diabetes tipe 1, di mana sistem kekebalan tubuh menghancurkan sel-sel di pankreas yang memproduksi insulin.
Penderita diabetes tipe 1 saat ini harus memantau gula darahnya dan mengonsumsi insulin beberapa kali sehari.

Melakukannya dengan benar itu sulit. Makanan, olahraga, stres, bahkan lonjakan pertumbuhan dapat mengubah gula darah. Dan kesalahan itu mahal.

Mengonsumsi terlalu sedikit insulin dapat menyebabkan gula darah tinggi, yang meningkatkan risiko komplikasi jangka panjang seperti kerusakan mata, gagal ginjal, dan penyakit jantung. Mengonsumsi terlalu banyak dapat menyebabkan gula darah turun, menyebabkan hipoglikemia, yang dapat menyebabkan kejang, tidak sadarkan diri, kerusakan otak, dan kematian.

Hal serupa terjadi pada putra Brewer, Sean. Sekitar 16 bulan yang lalu, anak berusia 14 tahun memutuskan untuk makan camilan larut malam.

“Dia lupa telah memberikan insulin pada dirinya sendiri dan memberikan dosis lain untuk dirinya sendiri,” kata Brewer.

Sayangnya, dia berada di balik pintu yang terkunci, sehingga pemadam kebakaran datang dengan kapak dan mendobrak pintu tersebut. Dia menghabiskan 36 jam berikutnya di unit perawatan intensif.”

Selama sekitar satu hari, putra Brewer tidak dapat mengingat namanya.

Sean pulih sepenuhnya dari episode hipoglikemia parah ini, namun banyak keluarga tidak seberuntung itu.

“Orang-orang selalu melukai diri mereka sendiri dan bunuh diri dengan insulin,” kata Brewer. “Data menyebutkan satu dari 20 orang yang mengidap penyakit ini justru bisa meninggal karena hipoglikemia.”

Di situlah perangkat seukuran ponsel kecil seperti Veo Medtronic akan membantu, kata Brewer. Organisasi JDRF berusaha keras agar FDA mengizinkan perangkat ini memasuki pasar AS tanpa banyak pengujian tambahan. Kelompok tersebut, bersama dengan pendukung diabetes lainnya, meningkatkan tekanan.

Pada bulan Oktober, American Diabetes Association, American Association of Diabetes Educators, Endocrine Society dan American Association of Clinical Endocrinologists mengirimkan surat kepada Komisaris FDA Margaret Hamburg mendesak badan tersebut untuk tidak membatalkan keputusan penggunaan suspensi glukosa rendah agar tidak mengulanginya. .

Pada awal November, mereka mengirimkan petisi ke FDA dengan 100.000 tanda tangan dari anggota parlemen dan pakar diabetes. Mereka menindaklanjutinya dengan iklan di New York Times dan Washington Post yang menampilkan seorang gadis muda bernama Piper yang, seperti penderita diabetes tipe 1 lainnya, berisiko meninggal karena hipoglikemia.

Iklan tersebut mengatakan bahwa pedoman pankreas buatan yang baru adalah kesempatan FDA untuk menunjukkan kepada dunia bahwa Amerika Serikat “memimpin dalam inovasi medis, bukan menghalangi.”

Tunda penelitian

Bukan hanya JDRF yang mengeluh.

Sebuah survei terhadap 150 perusahaan yang dilakukan oleh National Venture Capital Association, yang dirilis pada bulan Oktober, menunjukkan bahwa pemodal ventura telah mengurangi investasi mereka di perusahaan perangkat medis, dan menyalahkan hambatan peraturan di FDA.

Investasi pada peralatan medis turun menjadi $2,38 miliar tahun lalu dari $2,62 miliar pada tahun 2009 dan $3,52 miliar pada tahun 2008, menurut survei.

Meskipun para peneliti AS telah diizinkan untuk menguji sistem pankreas buatan dalam penelitian di rumah sakit yang diawasi dengan cermat, mereka perlu diuji di luar klinik dalam kondisi dunia nyata untuk melihat seberapa baik cara kerjanya. Hal ini memaksa banyak orang mencari mitra penelitian di luar negeri.

“Kami harus berkolaborasi di luar negeri dan terus melakukannya hanya karena kami butuh waktu lama untuk mendapatkan persetujuan peraturan ini,” kata Dr. Howard Zisser dari Sansum Diabetes Research Institute di Santa Barbara mengatakan.

Zisser dan Frank Doyle, seorang insinyur kimia di Universitas California Santa Barbara, mengembangkan bagian “otak” dari sistem pankreas buatan – sebuah program perangkat lunak yang menggunakan pembacaan gula darah yang dikirim secara nirkabel dari monitor glukosa berkelanjutan dan memberi tahu pompa berapa banyak insulin. untuk memberi.

Sejauh ini, perangkat lunak tim dapat bekerja dengan pompa dari Insulet Corp dan Animas, salah satu unit Johnson & Johnson. Dan ia bekerja dengan sensor dari Abbott Laboratories, Dexcom Inc, dan Roche Holding. Hal ini memungkinkan komponen dari produsen perangkat yang berbeda untuk menjadi bagian dari satu sistem pankreas buatan, sebuah pendekatan baru dalam teknologi medis.

Pada bulan Oktober, Zisser, Doyle dan anggota konsorsium internasional lainnya memenangkan hibah Institut Kesehatan Nasional senilai $4,5 juta untuk menguji teknologi ini di lingkungan yang menantang. Kelompok ini melakukan dua studi percontohan di Italia dan Perancis.

Dalam uji coba ini, para relawan penelitian menempatkan kendali penyakit mereka di tangan perangkat tersebut saat makan di restoran dan tidur semalaman di hotel. Tim peneliti berkumpul di ruangan terdekat dan memantau kemajuan mereka secara nirkabel.

Zisser mengatakan akan sulit bagi FDA untuk merasa percaya diri dengan uji coba semacam ini. Tapi ada kemajuan. Bulan lalu, badan tersebut memberikan lampu hijau kepada Medtronic untuk memulai uji klinis di rumah dari sistem suspensi glukosa rendah di Amerika Serikat.

Francine Kaufman, mantan presiden American Diabetes Association dan kepala petugas medis untuk bisnis diabetes Medtronic, mengatakan perusahaan tersebut bekerja keras dengan FDA untuk mencapai kesepakatan mengenai desain uji coba.

Ini tidak akan mudah. Perusahaan perlu menemukan sekelompok penderita diabetes yang sangat rentan terhadap hipoglikemia dan mereka akan mencoba menunjukkan bahwa perangkat tersebut tidak hanya aman, namun juga mengurangi kejadian tersebut.

“Kami sepakat untuk melakukannya. Kami akan memulai uji coba itu dan melanjutkan prosesnya,” kata Kaufman.

Hambatan

Potensi hambatannya tidak hanya terbatas pada desain uji klinis. Para peneliti dan pengelola perangkat medis mengatakan masih banyak pekerjaan yang harus mereka lakukan untuk memastikan mereka memiliki sistem yang berfungsi dengan baik.

Meskipun teknologi ini telah berkembang pesat sejak mesin berukuran kulkas yang dikembangkan untuk keperluan rumah sakit pada tahun 1970an, banyak sistem yang masih menggunakan laptop untuk menjalankan program perangkat lunak dibandingkan perangkat yang lebih portabel.

CEO Medtronic Omar Ishrak mengatakan perusahaan berkomitmen untuk mengembangkan teknologi tersebut, namun masih banyak kendala teknis dan klinis yang harus diatasi. Dia mengatakan dibutuhkan sekitar satu dekade sebelum sistem siap.

“Masih terlalu dini bagi saya untuk tidak memikirkan produk,” kata Ishrak. “Kami bisa melakukan demonstrasi dan kami sudah melakukan studi klinis di sana-sini, tapi kami belum punya produknya.”

Ed Damiano dari Universitas Boston adalah bagian dari tim yang mengembangkan sistem pankreas buatan yang menggunakan insulin dan glukagon, hormon yang dilepaskan oleh pankreas untuk meningkatkan kadar gula darah ketika turun terlalu rendah. Dia mengatakan menyalahkan FDA tidak akan membantu para ilmuwan mengatasi kelemahan perangkat tersebut.

Damiano, seperti Brewer dan Zimliki, memiliki kepentingan pribadi dalam mendapatkan persetujuan pankreas buatan.

Putranya David, yang sekarang duduk di bangku sekolah menengah, menderita diabetes tipe 1 ketika dia berusia 11 bulan. Sejak masih bayi, Damiano telah menyelinap ke kamar putranya beberapa kali dalam semalam untuk memeriksa gula darah David.

Kadar gula darah David berada dalam kisaran normal hampir sepanjang hidupnya. Damiano ingin dia memiliki sistem yang membantu memastikan kesehatannya saat David bersekolah.
“Kami punya waktu tujuh tahun,” kata Damiano. “Itu penting.”